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Dati bambino/a

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Telefono privato

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Osservazioni

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Firma del padre *

Dichiarazione di protezione dei dati

I sottoscritti prendono atto del fatto che nel quadro della consulenza genitoriale, oltre ai dati di base della notifica di nascita, in singoli casi vengono rilevati, elaborati e salvati dati personali degni di particolare protezione (ad es. dati relativi alla salute, dati relativi a misure di aiuto sociale, ecc.).
Tali dati vengono registrati in un dossier relativo all'utente e salvati presso l'Ufficio d'informatica del Cantone dei Grigioni, che ne garantisce la sicurezza. L'accesso al dossier relativo all'utente è regolamentato e corrisponde alle direttive in materia di protezione dei dati. I sottoscritti prendono atto del fatto che in caso di cambio di domicilio lo scambio di dati tra le regioni di assistenza sanitaria è garantito. I dati vengono trasmessi in modo criptato e il loro inoltro a terzi è escluso. I dati rilevati in relazione a un caso vengono cancellati al più tardi dieci anni dopo il loro rilevamento. I diritti di informazione e di presa in visione da parte della persona interessata dall'elaborazione dei dati nonché il diritto di rettifica sono garantiti. Le relative domande devono essere inoltrate all'Ufficio dell'igiene pubblica. Tutti i dati vengono trattati in modo strettamente confidenziale.

V09/24

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Uso di altre prestazioni Spitex *

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Maschio

Femmina

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CAP e domicilio *

Stato civile *

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Telefono *

Medico curante *

Cassa malati *

Numero AVS *

Situazione utente

Motivazione richiesta pasto *

Risorse *

Informazioni relative al servizio pasti

Dieta: *

Normale

Diabetica

Disfagica

Scegliere il tipo di dieta

Consegna del primo pasto *

Grandezza della porzione *

Avversioni e particolarità

Allergie e/o intolleranze

Giorni consegna pasto *

Lunedì

Martedì

Mercoledì

Giovedì

Venerdì

Sabato

Domenica

Consegna pasto a giorni alterni *

Modalità di consegna *

Situazione abitativa *

Note / commenti

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Uso di altre prestazioni Spitex

Dati utente

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Maschio

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CAP e domicilio *

Stato civile *

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Telefono *

Medico curante *

Cassa malati *

Numero AVS *

Dati per riservare una corsa

Data della corsa *

Orario dell'appuntamento *

Indirizzo destinazione *

Medico e/o reparto di destinazione *

Orario di partenza *

Luogo di partenza *

Durata dell'appuntamento *

Corsa *

andata

ritorno

andata e ritorno

Particolarità

Esigenze particolari

Accompagnatore

Commenti

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Dati dell'ospite

Nome e cognome *

Data di nascita *

Indirizzo *

CAP e domicilio *

L'ospite dichiara di aver preso atto del documento "Presentazione del Centro diurno terapeutico "Il Calicanto"" e di accettarne le disposizioni in esso contenute. Si impegna al pagamento delle rette e degli eventuali trasporti sulla base dei tariffari attuali e nei termini stabiliti.

Sulla base di quanto accordato con il responsabile frequenterà di regola "il Calicanto" nei giorni:

lunedì 09.00 - 16.30

Trasporto

martedì 09.00 - 16.30

Trasporto

mercoledì 09.00 - 16.30

Trasporto

giovedì 09.00 - 16.30

Trasporto

Autorizzazione alla pubblicazione di fotografie

Durante la sua presenza presso il Centro Diurno terapeutico verranno eseguite delle fotografie che la ritraggono. Qui di seguito le chiediamo di acconsentire o no alla pubblicazione. *

Acconsento alla pubblicazione delle foto citate su riviste che si occupano di questioni di interesse per la Mesolcina e/o piattaforme digitali. Inoltre tali foto potranno essere esposte presso "il Calicanto".

Non acconsento alla pubblicazione sulle riviste ma potete esporle presso "il Calicanto".

Non acconsento.

Allegati

Documentazione da allegare

- Foglio di diagnosi mediche e allergie
- Foglio della terapia farmacologica attuale

Allegare documentazione *

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Luogo *

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Utente, coniuge o rappresentante legale: *

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Dati utente

Nome e cognome *

Indirizzo *

CAP e domicilio *

Gentile Signora, Egregio Signore,

durante la sua presenza presso il Centro Diurno dell'Associazione per la Cura e l'Assistenza a domicilio nel Moesano, verrano eseguite delle fotografie ed eventuali video che la ritraggono.

Queste foto e video potrebbero venire utilizzate sia come ricordo per i collaboratori e i partecipanti alle attività, sia per promozione delle attività del Centro Diurno su diversi canali (internet, media stampati, sito web, social media), oppure potranno essere esposte presso il centro diurno, "Il Calicanto".

Con la presente le chiediamo il permesso e il consenso di pubblicare alcune di queste foto ed eventuali video, voglia apporre una crocetta all'opzione desiderata: *

Acconsento all'utilizzo e alla pubblicazione di fotografie ed eventuali filmati, su riviste stampate digitali.

Acconsento all'utilizzo e alla pubblicazione di fotografie ed eventuali filmati, su internet, social media, sito web.

Acconsento ad esporre foto presso il centro diurno "Il Calicanto".

Non acconsento all'utilizzo e alla pubblicazione di fotografie che mi ritraggono ed eventuali filmati, su riviste stampate o digitali.

Altro*

L'autorizzazione mantiene la sua validità anche nel caso in cui l'utente perda la sua capacità di discernimento.

L'autorizzazione può venir revocata in qualsiasi momento. Si estingue automaticamente alla chiusura del caso.

Nome e cognome *

Utente o rappresentante terapeutico: *

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Website

Segnalazione

Data segnalazione *

Segnalante *

Dati nuovo utente

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Indirizzo *

CAP e domicilio *

Telefono privato *

Telefono cellulare

Stato civile *

Indirizzo e-mail

Medico curante *

Luogo di dimora *

Domicilio

Casa per anziani

Osservazioni

Indirizzo residenza se in CPA

Informazioni mediche

Cassa malati base *

Numero AVS *

Data scadenza tessera

Numero UE

Dati 1° persona di contatto

Relazione

Nome e cognome

Indirizzo

CAP e domicilio

Telefono privato

Dati 2° persona di contatto

Relazione

Nome e cognome

Indirizzo

CAP e domicilio

Telefono privato

Motivazione e frequenza

Motivo della richiesta o diagnosi *

Tragitto e luogo domicilio

Osservazioni

Luogo *

Data *

Nome e cognome *

Firma *

Servizio di Consulenza Specialistica in Cure Palliative Moesa

Piaza 35

6535 Roveredo

Tel. 091 880 09 90

pbd_moesa@spitexfoppa.ch

Grazie, la Direzione.
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Name

Richiesta CAT

Le cure acute e transitorie (CAT) secondo l'art. 25a cpv. 2 LAMal sono prescritte dal medico ospedaliero. Le seguenti condizioni devono essere cumulativamente rispettate:

1. I problemi di salute di carattere acuto sono noti e stabilizzati. Non si rendono più necessarie prestazioni diagnostiche e terapeutiche in un ospedale acuto (compreso il reparto geriatrico di un ospedale). Non sussiste un bisogno di riabilitazione presso una clinica di riabilitazione.

2. L'utente necessita, a seguito di un ricovero in un ospedale acuto, di cure da parte di personale infermieristico qualificato.

3. Le cure acute e transitorie sono una fase del processo di cura. Esse sono prescritte sulla base di un bisogno e con finalità definite.
Esse non sono previste quali periodo in attesa di un'ammissione in una clinica riabilitativa o in una casa di cura.

4. Le cure acute e transitorie hanno come obiettivo il ristabilimento delle competenze di cura personali in modo che il paziente possa riappropriarsi delle capacità disponibili e delle possibilità presenti nel suo spazio usuale prima della degneza in ospedale. Il rientro a casa è duraturo e sarà evitata una riospedalizzazione.

5. Viene allestito un piano di cura con le misure atte al raggiungimento degli obiettivi.

Se si rendessero necessari trattamenti medici o terapeutici, questi possono essere forniti ambularialmente come prestazioni singole. Esse non sono parte intregante delle CAT.

Documento mandante

Identificazione *

Numero *

Fornitore di prestazioni

Identificazione *

Numero *

Dati paziente

Nome e cognome *

Data di nascita *

Indirizzo *

CAP e domicilio *

Sesso *

Femmina

Maschio

Data inizio malattia *

Numero Assicurato *

Numero assicurazione sociale

Legge *

LAMal

Motivo della cura *

Genere della cura

Medico

Medico prescrivente

Medico curante

Medico di famiglia

Diagnosi

Data inizio della cura *

Durata della cura

Valutazione del medico

1. I problemi di ordine medico sono conosciuti e stabillizzati.

Sì

2. Si è in presenza di un limitato bisogno d'intervento in cure sulle 24 ore.

Sì

3. Non è indicata una riabilitazione stazionaria.

Sì

4. Il/La paziente dispone del potenziale per riacquisire un'indipendenza che possa permettergli una vita nell'ambiente abituale.

Sì

5. Il/La paziente ha espressamente affermato il desiderio di tornare alla vita e alla condizione abitativa abituale.

Sì

6. Gli obiettivi della CAT sono stati concordati con il/la paziente, ev. con i familiari o con il rappresentante legale.

Sì

Data inizio CAT *

Durata prevista

Chi fornisce le CAT?

No ZRS RCC R 0581.18 Numero GLN: 7601002132930

Nome del fornitore di prestazioni ACAM Associazione per la cura e l'assistenza a domicilio nel Moesano

Indirizzo del fornitore di prestazioni Piaza 35, 6535 Roveredo
tel.: 091 831 12 40 e-mail: info@spitex-moesa.ch

Luogo e data

Nome e cognome medico *

Firma *

Firma del medico ospedaliero + timbro dell'ospedale

Originale al fornitore di prestazioni CAT

Copia alla/al paziente

Copia all'assicuratore malattia

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Fonte: Spitex Schweiz, Recuperato da https://www.instruments-aide-soins-domicile.ch/conventions/conventions-administratives-sat

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Phone

Segnalazione

Data segnalazione *

Segnalante *

Dati nuovo utente

Nome e cognome *

Data di nascita *

Stato civile *

Indirizzo *

CAP e domicilio *

Telefono privato

Telefono cellulare *

Indirizzo e-mail

Informazioni di cura

Medico curante *

Specialista

Farmacia *

Foto fronte tessera cassa malati *

Trascina i file qui o Sfoglia

Caricare la fotografia della parte anteriore della tessera della cassa malati.

Foto retro tessera cassa malati *

Trascina i file qui o Sfoglia

Caricare la fotografia della parte posteriore della tessera della cassa malati.

Cassa malati base

Numero AVS

Cassa malati integrativa

Numero AVS

Data scadenza tessera

Numero UE

Dati 1° persona di contatto

Relazione

Nome e cognome

Indirizzo

CAP e domicilio

Telefono privato

Telefono cellulare

Dati 2° persona di contatto

Relazione

Nome e cognome

Indirizzo

CAP e domicilio

Telefono privato

Telefono cellulare

Motivazione e frequenza interventi

Motivo della richiesta *

Frequenza degli interventi *

Dimissione

Data primo intervento previsto *

Dimissione prevista *

Osservazioni

Tragitto e luogo domicilio *

Dimesso da

Ospedale

CPA

Altro

Firma *

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Name

Richiesta utilizzo sala polivalente ACAM-SAM
da inviare all'amministrazione:

ACAM-Spitex all'indirizzo: info@spitex-moesa.ch
oppure:
Servizio Ambulanza all'indirizzo: info@ambulanzamoesano.ch

Richiedente

Nome e cognome *

Indirizzo *

CAP e domicilio *

Telefono *

Indirizzo e-mail

Nome assicurazione responsabile civile *

No. polizza assicurazione responsabile civile *

Sostituto richiedente

Nome e cognome

Telefono

Indirizzo e-mail

Dati dell'evento

Data e orario evento *

Scopo dell'evento *

Denominazione evento *

Richiesta disposizione sala

Quantità sedie: *

Quantità tavoli: *

Apparecchiature audio e video *

Luogo e data *

Nome e cognome *

Firma *

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DICHIARAZIONE DA COMPILARE PER L'USO DELLA SALA

Con la presente dichiaro di aver letto e compresso il regolamento della sala polivalente e mi dichiaro d'accordo con ogni singola disposizione.

Data *

Luogo *

Nome e cognome *

Firma *

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Notifica reclamo/apprezzamento/idea di miglioramento

La sua soddisfazione è la nostra priorità. Per garantire un'assistenza di qualità, la invitiamo a esprimere il suo parere. L'Associazione è a sua disposizione per raccogliere suggerimenti e critiche costruttive.
Se fornirà i suoi dati di contatto, potremmo prendere a carico più velocemente la sua segnalazione.

Grazie per il suo contributo.

Nome e cognome

Telefono

Indirizzo email

Di che cosa si tratta *

Problema/reclamo

Apprezzamento

Idea di miglioramento

Descrizione dell'evento: *

Richiesta di presa a carico della segnalazione

Urgente

Non urgente

Nessun intervento necessario

Nome e cognome

Firma *

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Data

Nome e cognome

Data di presa a carico della segnalazione

Descrizione delle misure attuate:

Name

Dati personali

Nome e cognome *

Data di nascita *

Luogo d'origine *

Nazionalità *

Numero AVS *

Taglia divisa *

Taglia guanti *

Indirizzo *

CAP e domicilio *

Telefono privato

Telefono cellulare *

Indirizzo e-mail

Foto passaporto *

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Stato civile

Stato civile *

Data

Coniuge o convivente (unione domestica registrata)

Nome e cognome

Data di nascita

Nazionalità

Professione e datore di lavoro

Figli

Nome e cognome

Data di nascita

Scuola frequentata

Tirocinio

Nome e cognome

Data di nascita

Scuola frequentata

Tirocinio

Nome e cognome

Data di nascita

Scuola frequentata

Tirocinio

Percepisce gli assegni familiari

madre

padre

Percepisce l'assegno sociale/indennità di famiglia

madre

padre

In presenza di figli minorenni o in formazione e/o di persone bisognose a carico allegare:

Formulario per la richiesta degli assegni familiari, da richiedere all'agenzia AVS

Formulario richiesta assegno sociale speciale, da richiedere all'ACAM

Formulari assegni familiari e sociale

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Permessi di soggiorno per stranieri

Tipo di permesso

Valido fino a

Permesso di soggiorno

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Dati per il versamento del salario

IBAN

Intestato a

Nome e indirizzo banca

Formazione, scuole frequentate

Elementare *

Scuola, luogo, anno

Media, secondaria, avviamento *

Scuola, luogo, anno

Formazione professionale *

Scuola, luogo, anno

Diploma *

Attestati di studio e di lavoro *

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Conoscenze linguistiche

Lingua madre *

Altre lingue

Conoscenze informatiche

Windows

sufficienti

buone

molto buone

Office

sufficienti

buone

molto buone

Internet e posta elettronica

sufficienti

buone

molto buone

Altro

Autocertificazione, confermo di aver fornito informazioni corrette, in fede

Data e luogo *

Firma *

La ringraziamo per le informazioni fornite, le confermiamo che saranno trattate in modo confidenziale, per l'ACAM: la responsabile Daria Berri.

I nuovi assunti sono pregati di allegare: *

Autocertificazione stato di salute

Estratto del casellario giudiziale

Allegati *

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First Name

Dati collaboratore

Nome e cognome *

Indirizzo *

CAP e domicilio *

Gentile Signora, Egregio Signore,

durante la sua presenza presso l'ACAM, è possibile che vengano eseguite delle fotografie ed eventuali video che la ritraggono.

Queste foto e video potrebbero venire utilizzate sia come ricordo per i collaboratori e i partecipanti alle attività, sia per promozione delle attività del servizio su diversi canali (internet, media stampati, sito web, social media).

Con la presente le chiediamo il permesso e il consenso di pubblicare alcune di queste foto ed eventuali video, voglia apporre una crocetta all'opzione desiderata: *

Acconsento all'utilizzo e alla pubblicazione di fotografie ed eventuali filmati, su riviste stampate digitali.

Acconsento all'utilizzo e alla pubblicazione di fotografie ed eventuali filmati, su internet, social media, sito web.

Acconsento ad esporre foto presso la sede ACAM.

Non acconsento all'utilizzo e alla pubblicazione di fotografie che mi ritraggono ed eventuali filmati, su riviste stampate o digitali.

Altro*

L'autorizzazione può venir revocata in qualsiasi momento.

Firma collaboratore *

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Name

Dati personali

Nome e cognome *

Data di nascita *

Indirizzo *

CAP e domicilio *

Una falsa dichiarazione di salute può giustificare l'annullamento dell'assunzione.
Tutte le infromazioni che figurano nel questionario vengono trattate in modo confidenziale.

È affetto/a o è stato/a affetto/a negli ultimi 10 anni da uno o più disturbi della salute come da elenco sottostante oppure soffre delle conseguenze di un infortunio, di una malattia o di un vizio congenito? *

Sì

È a beneficio o ha fatto richiesta di prestazioni (rendita o provvedimenti professionali) da parte dell'assicurazione invalidità, assicurazione militare, assicurazione infortuni o cassa pensione? *

Sì

Luogo *

Firma autografa *

Elenco dei disturbi alla salute che richiedono una risposta affermativa alla domanda 1

(N.B.: non sottolineare la patologia di cui si è affetti o stati affetti)

- Artosi o altri problemi alle articolazioni, disturbi della collona vertebrale, ernia del disco, sciatica, reumatismi, gotta, eventuali altri problemi rilevanti dell'apparato locomotorio
- Pressione arteriosa alta nonostante l'assunzione di terapia medicamentosa, affezioni venose o arteriosa, problemi cardiaci (malattia coronarica, infarto, difetto di valvole, altro)
- Emicrania severa, epilessia, paralisi o altra malattia neurologica grave, sclerosi multipla, colpo apoplettico (ictus), diminuzione della vista e dell'udito non interamente corretta
- Disturbi o malattie psichiche (depressione, ansia, fobie, schizofrenia, altro)
- Diabete mellito, disturbi alla tiroide o altre ghiandole
- Malattie infettive con decorso prolungato (p.es epatite cronica, AIDS, tubercolosi)
- Malattie croniche del sangue o del sistema linfatico, cancro
- Malattie croniche dei reni, insufficienza renale
- Malattie croniche delle vie respiratorie (asma, broncopatia cronica ostruttiva, enfisema, altro)
- Malattie croniche dell'apparato digestivo (colite ulcerosa, M. di Crohn, malattie croniche del fegato o del pancreas, altro)
- Alcoolismo o altre tossicomanie (droghe, medicamenti)
- Eventuali altre malattie con decorso prolungato o cronico

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Phone

Epatite B (HBV)

Sono stata vaccinata contro l'HBV e confermo di aver raggiunto il valore di anticorpi sufficienti ad una completa immunizzazione*

Sono stata vaccinata contro l'HBV ma non sono sicura di aver raggiunto una copertura sufficiente e mi recherò dal medico curante per un controllo ed un eventuale recupero delle dosi vaccinali mancanti**

Non sono mai stata vaccinato in passato contro il virus HBV e mi recherò dal mio medico curante per eseguire la profilassi vaccinale**

Ricordo di essere stato vaccinato in passato ma NON è mia intenzione andare dal medico curante per verificare se ho raggiunto il valore di anticorpi sufficienti ad una completa immunizzazione

Pur avendo ricevuto informazioni esaustive riguardo ai rischi di una copertura incompleta NON è mia intenzione recarmi dal medico curante per un controllo ed un eventuale recupero delle vaccinazioni mancanti

Varicella

Confermo di essere già stata vaccinata contro la varicella o di averla contratta in passato (in questo caso UFSP non ritiene necessario il vaccino)

Non ricordo di aver contratto la varicella in passato o di essere stata vaccinata e andrò dal mio medico curante per un controllo ed un eventuale recupero delle dosi vaccinali mancanti**

Non ricordo di aver contratto la varicella in passato né di essere stata vaccinata ma NON è mia intenzione sottopormi alla vaccinazione

COVID-19

Confermo di essere già stata vaccinata conto il COVID-19 o di averlo contratto nell'ultimo anno

Allegato COVID-19 *

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Confermo di aver risposto in modo veritiero e di aver ricevuto le informazioni necessarie a comprendere i rischi legati ad una eventuale rinuncia di un piano vaccianale per le malattie indicate.

Nome e cognome *

Funzione *

Luogo e data *

Firma *

Data controllo e/o recupero vaccinazione

In caso di recupero del vaccino, inoltrare il modulo senza la firma del medico.
Questo le sarà ritornato cartaceo così da poterlo portare al medico curante per la firma.

HBV

Data

Nome e cognome

Firma medico

Varicella

Data

Nome e cognome

Firma medico

COVID-19

Data

Nome e cognome

Firma medico

Sicurezza sul lavoro

* Vedi: https://www.bag.admin.ch/bag/it/home/gesund-leben/gesundheitsfoerderung-und-praevention/impfungen-prophylaxe/schweizerischer-impfplan.html

** Per i collaboratori già attivi presso ACAM comunicare la data del controllo e/o recupero della/delle vaccinazione/i alla Responsabile della qualità. I nuovi assunti devono pianificare il controllo e/o recupero entro il primo giorno di lavoro.

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Dati personali

Nome e cognome *

Data di nascita *

Luogo d'origine *

Nazionalità *

Numero AVS *

Indirizzo *

CAP e domicilio *

Ho figli minorenni a carico per i quali ricevo assegni familiari

Ho figli minorenni per i quali mio marito/convivente riceve assegni familiari e mio marito/moglie/convivente non riceve un'indennità familiare o sociale*

Ho figli in formazione per i quali ricevo assegni familiari

Ho figli in formazione per i quali mio marito/convivente riceve assegni familiari e mio marito/moglie/convivente non riceve un indennità familiare o sociale*

Ho comprovatamente a carico più di una persona avene diritto a sostegno in base a disposizioni legislative o decisioni giudiziarie**

Non ricevo indennità familiare o sociale da un altro datore di lavoro***

- Allegare la decisione da assegni familiari e
la dichiarazione del datore di lavoro del marito/moglie/convivente*
- Allegare la dichiarazione dell'ulteriore datore
di lavoro**
- Allegare la decisione giudiziaria o comprova analoga ***

Allegati

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La richiesta è da compilare in tutte le sue parti.

Dati inerenti al corso

Iscrizione al corso di: *

Organizzato da: *

Data/Durata/Costo Corso *

Dati personali

Nome e cognome *

Numero telefono *

Indirizzo email *

Dati professionali:

Professione *

Funzione *

Osservazioni

Firma *

La ringraziamo per la sua iscrizione. Questa le verrà confermato tramite risposta e-mail.

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Nome e cognome *

Data di nascita *

Luogo d'origine *

Nazionalità *

Numero AVS *

Indirizzo *

CAP e domicilio *

Telefono privato

Telefono cellulare *

Indirizzo e-mail

Stato civile

Stato civile *

Data

Coniuge o convivente (unione domestica registrata)

Nome e cognome

Data di nascita

Nazionalità

Professione e datore di lavoro

Figli

Nome e cognome

Data di nascita

Scuola frequentata

Tirocinio

Nome e cognome

Data di nascita

Scuola frequentata

Tirocinio

Nome e cognome

Data di nascita

Scuola frequentata

Tirocinio

Permessi di soggiorno per stranieri

Tipo di permesso

Valido fino a

Allegare permesso *

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Dati per il versamento del salario

IBAN

Intestato a

Nome e indirizzo banca

Formazione, scuole frequentate

Elementare *

Scuola, luogo, anno

Media, secondaria, avviamento *

Scuola, luogo, anno

Formazione professionale *

Scuola, luogo, anno

Diploma *

Conoscenze linguistiche

Lingua madre *

Altre lingue

Autocertificazione, confermo di aver fornito informazioni corrette

Firma *

La ringraziamo per le informazioni fornite, le confermiamo che saranno trattate in modo confidenziale, per l'ACAM: la Direzione.

Allegati *

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